介護予防訪問介護相当サービス

最終更新日：2024年6月10日

訪問・通所型サービス事業者の新規指定申請について

指定申請の流れや手続き方法等については、こちらをご確認ください。

指定申請書類の様式等

申請書類一覧

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（介護予防訪問介護相当サービス）申請提出書類一覧（PDF：184KB）

追加指定に係る提出書類確認表及び誓約書

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。追加指定に係る提出書類確認表（エクセル：76KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。追加指定に係る誓約書（ワード：31KB）

指定申請書

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定申請書（エクセル：34KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）指定申請書（PDF：78KB）

記載事項

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：61KB）

参考様式

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。サービス提供責任者経歴書（ワード：36KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：37KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：27KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。誓約書（ワード：35KB）

体制等届出書

体制等届（各種加算等に関する届出）

総合事業費算定に係る体制等届出書の様式についてはこちらから

記載例

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）事業所の平面図（PDF：24KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）サービス提供責任者経歴書（ワード：41KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）運営規程（ワード：26KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：23KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：40KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）従業者の身分証明書（エクセル：31KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）誓約書（PDF：108KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）掲示物「重要事項に係る掲示書類」（エクセル：78KB）

老人福祉法関係の届出

このサービスの事業開始にあたっては、指定申請手続きとは別に、老人福祉法に基づく届出が必要となります。

老人福祉法関係の届出については、こちらへ


届出先・お問い合わせ先
福祉部介護保険課　指定係
〒951-8550　新潟市中央区学校町通1番町602番地1　（市役所本館1階）
電話：025-226-1293（直通）

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このページの作成担当

福祉部　介護保険課

〒951-8550　新潟市中央区学校町通1番町602番地1（市役所本館1階）
電話：025-226-1269　FAX：025-224-5531

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