閉じる特定施設届出様式（書式）一覧
最終更新日：2023年3月7日
| 届出書類及び 法律上の根拠 |
届出事由 | 届出義務者 | 届出期限 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1)公共下水道使用開始（変更）届 法第11条の2第1項 |
（1）特定施設の有無にかかわらず50立法メートル以上の汚水を排除する日が1日でもある場合、又は汚水の量にかかわらず使用開始届に該当する水質の下水を排除して公共下水道を使用するとき （2）（1）の届出に係る下水の量又は水質を変更しようとするとき |
公共下水道を使用しようとする者及び下水の量、水質を変更しようとする者 | あらかじめ |  法定様式第四（外部サイト）、変更届（外部サイト） |
罰則法第49条 （20万円以下の罰金） |
| 2）公共下水道使用開始届 法第11条の2第2項 |
1）の規定により、届出をする場合を除き、特定施設設置者が公共下水道を継続して使用しようとするとき | 公共下水道を使用しようとする者 | あらかじめ | 法定様式第五（外部サイト） |
罰則法第49条 （20万円以下の罰金） |
| 3）特定施設設置届出書 法第12条の3第1項 |
公共下水道（終末処理場を設置しているものに限る）を使用するものが特定施設を設置して公共下水道を使用するとき （1）既に公共下水道を使用している事業場が新たに特定施設を設置しようとする場合 （2）特定施設を既に設置している事業場が新たに別個の特定施設を設置しようとする場合 （3）既に設置している特定施設の使用を廃止して新しい特定施設を設置する場合 （4）特定施設のある事業場を設置して公共下水道を使用しようとする場合 |
当該特定施設を設置しようとする者 | 特定施設を設置しようとする60日前（法第12条の6）までに届け出る | 法定様式第六（外部サイト） |
受理書を発行して内容審査を行う。 罰則法第47条の2 （3月以下の懲役又は20万円以下の罰金） |
| 4-1）特定施設使用届出書 法第12条の3第2項 |
（1）公共下水道（終末処理場を設置しているものに限る）に下水を排除している事業場に既に設置されている施設（又は工事中の施設）が新たに特定施設に指定されたとき | 当該施設を設置している者（設置の工事をしている者を含む） | 当該施設が特定施設になった日から30日以内 | 法定様式第七（外部サイト） |
罰則法第49条 （20万円以下の罰金） |
| 4-2）特定施設使用届出書 法第12条の3第3項 |
（1）従来特定事業場から公共用水域に汚水を排出していた者が終末処理場を設置する公共下水道を使用することとなったとき (2)終末処理場が設置されていない公共下水道に終末処理場が設置され当該公共下水道を使用する特定事業場が下水排除基準の適用を受けることとなったとき |
当該特定施設を設置している者 | 公共下水道（終末処理場を設置しているものに限る。）を使用することとなった日から30日以内 | 法定様式第七（外部サイト） |
罰則法第49条 （20万円以下の罰金） |
| 5)その他の届出書 ア．特定施設の構造等変更届出書 法第12条の4 |
特定施設設置届出書又は特定施設使用届出書を届出済の特定事業場が特定施設の構造、使用の方法、汚水の処理の方法、下水の量及び水質、用水及び排水の系統を変更しようとするとき | 当該施設を設置している者（設置の工事をしている者を含む） | 特定施設の構造等の変更をしようとする60日前（法第12条の6）までに届け出る | 法定様式第八（外部サイト） |
受理書を発行し、内容審査を行う 罰則法第47条の2 （3月以下の懲役又は20万円以下の罰金） |
| イ．氏名変更等届出書 法第12条の7 |
(1)特定施設の届出に係る氏名、名称、住所、法人にあってはその代表者の氏名に変更があったとき (2)工場又は事業場の名称及び所在地に変更があったとき |
当該特定施設を設置している者 | 変更の日から30日以内 | 法定様式第十（外部サイト） |
罰則法第51条 （10万円以下の過料） |
| ウ．特定施設使用廃止届出書 法第12条の7 |
届出済みの特定施設の使用を廃止したとき | 当該特定施設を設置した者 | 使用廃止の日から30日以内 | 法定様式第十一（外部サイト） |
罰則法第51条 （10万円以下の過料） |
| エ．承継届出書法第12条の8第3項 | (1)特定施設設置又は使用の届出をした者から、特定施設を譲り受け又は借り受けたとき (2)特定施設設置又は使用の届出をした者について相続、合併又は分割があったとき |
承継者 | 承継があった日から30日以内 | 法定様式第十二（外部サイト） |
罰則法第51条 （10万円以下の過料） |
| (2)下水道条例に基づく届出 1)除害施設設置（新設・変更）届 ［条例］ |
除害施設設置対象下水を公共下水道へ排除している事業場が、除害施設を新たに設置しようとする場合、又は除害施設を変更（一部変更を含む）しようとするとき | 当該除害施設の新設・変更をしようとする者 | 新設・変更しようとする30日前までに届け出る | 別記様式第九（外部サイト）、変更届（外部サイト） |
内容審査を行う 罰則 ［条例による］ |
| 2)除害施設使用届 ［条例］ |
現在、既に設置されている除害施設が、公共下水道に接続されたとき | 当該除害施設を設置している者 | 公共下水道を使用することになった日から30日以内 | 別記様式第十（外部サイト） |
罰則 ［条例による］ |
| 3)除害施設使用中止（廃止）届 ［条例］ |
(1)除害施設の運転を一時休止したとき (2)除害施設を撤去もしくは廃止等を行ったとき |
当該除害施設を設置している者 | 使用廃止の日から30日以内 | 別記様式第十二（外部サイト） |
罰則 ［条例による］ |
| 4)除害施設氏名変更届出書 ［条例］ |
(1)除害施設の届出に係る氏名、名称、住所、法人にあっては代表者の氏名に変更があったとき (2)事業場の名称及び所在地に変更があったとき |
当該除害施設を設置している者 | ［条例による］ | 別記様式第十四（外部サイト） |
［条例による］ |
| 5)除害施設承継届出書 ［条例］ |
(1)除害施設関係の届出をした者から、除害施設を譲り受け又は借り受けたとき (2)除害施設関係の届出をした者について相続、合併又は分割があったとき |
承継者 | ［条例による］ | 別記様式第十三（外部サイト） |
［条例による］ |
| 6)水質管理責任者選任（変更）届 ［条例］ |
水質管理責任者を選定又は変更したとき | 選任した者 | 選任後すみやかに | 別記様式第八（外部サイト）、変更届（外部サイト） |
［条例による］ |
| 7)除害施設設置等工事竣工届 ［条例］ |
除害施設の工事が竣工したとき | 除害施設の新設・変更をする者 | 竣工後すみやかに | 別記様式第十一（外部サイト） |
［条例による］ |
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